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8ème congrès du GREPFA France, Paris (29-30 mai 2008) 1
M. Pavelka & M. Guiader, « De l’indication se soin en AFT-Enfants »
Dr Martin PAVELKA
Pédopsychiatre, Médecin responsable U.A.F.T.-Enfants, Secteur 91-I-05, Sainte-
Geneviève-des-Bois
Mme Mireille GUIADER
Infirmière psychiatrique, Cadre de soin, U.A.F.T.-Enfants, Secteur 91-I-05, Sainte-
Geneviève-des-Bois
« De l’indication de soin en AFT-Enfants »
Résumé :
La question d’indication ou non de soin en accueil familial se pose dans tous les cas où la séparation protectrice
s’impose et/ou où la séparation thérapeutique apparaît salutaire, qu’il s’agisse des accueils permanents
continus ou des accueils séquentiels, qui suscitent le débat.
L’examen en 2006 de 44 situations d’enfants accueillis dans les UAFT de l’Essonne, de leurs troubles au
moment de l’admission, est mis en rapport avec plusieurs approches théorico-cliniques qui peuvent s’avérer
utiles au moment de peser l’indication et la contre-indication. Les facteurs étiologiques de l’environnement, les
troubles psychopathologies de l’enfant, l’âge d’admission, type d’accueil, sex ratio seront examinés.
Présentation de l’Unité et du dispositif d’A.F.T. dans Essonne
Notre unité est située à Sainte-Geneviève-des-Bois. Nos locaux se trouvent dans
un pavillon avec jardin, spécialement aménagé pour notre pratique.1
L’unité prend en charge une vingtaine d’enfants et leurs parents. Nous travaillons
avec une dizaine de familles d’accueil, chacune accueillant au maximum 2 enfants.
Aujourd’hui l’unité dispose de 5,7 ETP de soignants (médecins, infirmiers
référents, psychologue).
L’unité fait partie d’un dispositif sectoriel de soin développé depuis 1972, avec
les premiers accueils familiaux thérapeutiques depuis cette année là.
Notre service dépend de l’EPS B. Durand à Etampes.
Notre département dispose de 5 secteurs de pédopsychiatrie dont 4 sont dotés
d’un A.F.T.-Enfants. 3 de ces secteurs dépendent de notre hôpital. Je le précise
parce que c’est dans ces 3 unité qu’a eu lieu l’enquête sur les indications, dont on
va vous parler pour introduire la discussion.
1
Détails dans l’article : Martin PAVELKA, Sylvie DENIZET, Dominique ROITEL, Véronique
ARIGNO, "Accueil familial à but thérapeutique - Soin par médiation", Perspectives Psy, Vol 46,
No1, janv-mars 2007, p.30-38.
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Sur la totalité des enfants accueillis en FA dans notre département 5%
bénéficient de nos dispositifs sanitaires.
( 640 ASE + 400 Associations + 55 AFT = Total 1100 )
Présentation de l’enquête
Nous avons donc réalisé une enquête sur les indications de soins en UAFT auprès
des 3 équipes de 3 secteurs pédopsychiatriques. L’enquête incluait le 44 enfants
admis à cette période.
Le groupe de W d’auto-évaluation, dont nous avons fait partie, a procédé ainsi :
Il a rassemblé les concepts théorico-cliniques sur lesquels se base le projet de
soin des unités, puis il a fait le postulat des indications de soins en AFT par le
prisme des diagnostics des patients concernés.
Ensuite, par l’intermédiaire d’une enquête rétrospective et anonyme, il a établi
une image réelle des psychopathologies au moment de l’entrée dans le dispositif
de soin pour les patients actuellement pris en charge.
Des fiches individuelles anonymes ont été distribuées en juin 2006, le recueil
des données a eu lieu courant juillet-août.
La fiche relève les informations suivantes
Le sexe, L’âge actuel, l’âge à l’admission, type de soin (permanent
continu/permanent partiel/séquentiel), Nombre de FA successives, type de
Mesure de protection, origine de la demande de soin, et ce qui nous intéresse
surtout le diagnostic pédopsychiatrique à l’admission, tel qu’il a été déterminé
par l’équipe de l’UAFT, sur la base des dossiers de présentation et les
observations de l’équipe lors des entretiens d’admission. Le groupe a travaillé
avec la Classification Française des Troubles Mentaux de l’enfant et de
l’Adolescent - sa Révision 2000.
Cela a permis de tester la pertinence des indications de soin en AFT, en coupant
les postulats préalables avec les résultats de l’enquête.
Indication de soins vs. Objectif du soin
Il y a bien un rapport direct entre les INDICATIONS (en bleu) est les
OBJECTIFS du soin (en bleu claire) mais il est utile de les différencier.
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Disons que les objectifs d’action de nos dispositif sont le suivants:
1) soigner les phénomènes pathologiques chez l’enfant (précoces, instables ou
déjà fixés et structurés),
2) atténuer ou neutraliser les facteurs étiologiques et associés de
l’environnement entravant le développement de l’enfant (son individuation,
son affectivité, sa pensée, sa parole, ses comportements sociaux, etc.
3) accompagner et soigner le lien parent-enfant entravé par la
psychopathologie parentale entraînant les troubles de la parentalité
(dysparentalité).
L’indication comporte 2 dimensions qu’on peut différencier, même si elles sont
naturellement imbriquées dans nombreux textes sur notre pratique :
1ère dimension - Indication au vu de la pathologie présentée par l’enfant
(le diagnostic du trouble) ;
2ème dimension - Indication au vu de l’environnement de l’enfant (la
dysparentalié et ses dangers)
Cette imbrication reflète l’imbrication de chaque individu avec l’environnement
qui l’entoure :
Je citerai l’extrait d’un des premiers textes sur indication en AFT sanitaire :
Dès 1973 l’équipe du CFAT de Soisy sur Seine précise2 :
Le dispositif est conçu pour recevoir des enfants présentant des troubles
psychiatriques, impossibles à traiter dans le cadre familial, tant en raison des
carences globales dont les enfants souffrent au sein de leur famille, que de
l’intolérance par les parents de la pathologie de l’enfant Toute la gamme de
pathologie mentale de l’enfant est représentée ; et c’est la nocivité d’inter-
rélation entre la pathologie de l’enfant et celle de la famille qui détermine cette
mesure thérapeutique. Une forte proportion de ces enfants est « en danger » au
sein de leur famille.
2
Myriam DAVID & coll « Le Centre familial d’action thérapeutique », L’Information psychiatrique, Vol 49, No
7, Septembre 1973.
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Nous voyons bien cette imbrication.
Il se trouve que la Classification diagnostique CFTMEA est conçue pour bien
rendre compte de ces 2 dimensions :
- sur L’axe I elle qualifie la psychopathologie de l’enfant
- sur L’axe II elle qualifie l’environnement de vie de l’enfant
L’Axe I est lui même partagé selon l’âge en l’Axe BEBE - pathologies précoces (0
3 ans) - et des pathologies constituées, plus tardives.
Résultats de l’enquête
1 Axe I : 33 % c’est un nombre important de très jeunes patients de 0 à 3
ans, avec des pathologies précoces. Cinq autres patients ont été séparés avant
l’âge de 3 ans mais ont été admis en AFT plus tard et sont dont répartis dans les
autres groupes diagnostiques.
Même si les bébés ne peuvent pas encore être étiquetés comme porteurs
d’une pathologie constituée (celle-ci n’existe tout simplement pas à cet âge, il en
sont pas moins porteurs de troubles graves du développement qui s’expriment
dans leurs désorganisation tonique, du contact, psychomotrice, psycho-
physiologique, etc. L’axe bébé permet de repérer cette psychopathologie
précoce.
B1 Bébé à risque des troubles sévères du développement (zones de
vulnérabilité susceptibles de l’engager dans un processus autistique ou
psychotique, sans qu’on puisse encore affirmer un tel diagnostic)
B2 Les dépressions du bébé
B3 Les bébés à risque de l’évolution dysharmonique (risque d’évolution vers
les pathologies limites)
B4 Les états de stress du bébé
B5 Hypermaturité et hyperprécocité pathologiques
B6 Les distorsions du lien (une modalité particulière du lien devient prévalente
et imprègne la relation adulte-enfant sous une forme qui tend à se figer sous des
aspects inquiétants)
Si j’insiste, c’est parce que souvent nous sommes confrontés à l’opinion que les
bébés séparés ne seraient pas, ou seraient peu malades et donc n’auraient pas
besoin de dispositif d’accueil familial avec une dimension thérapeutique.
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2 Axe II : Les facteurs associés, antérieurs ou étiologiques pour les deux
sous-groupes (0-35 mois et 3-17 ans) sont quasi-similaires (un peu plus de
carences pour les bébés). Est-ce du fait que les parents sont devenu
dysparentaux plus tard, ou s’agit-il plus probablement du problème d’évaluation
tardive des dysfonctionnements de l’environnement parental. Ce retard
d’évaluation de la dysparentalité semble fréquemment transparaître dans les
dossiers de candidature qui indiquent les troubles de parentalité souvent
précoces, alors que les mesures de soutien, de soin ou de protection ont été
tardives. La conséquence de ce retard est l’existence, chez l’enfant, des
organisations psychopathologiques déjà installées, moins mobilisables, avec le
risque de séquelles après le soin ou de chronicité des troubles.
Autrement dit : Quand l’enfant soigné a été séparé précocement, quand il était
bébé, ce n’est probablement pas parce que son environnement serait plus nocif
que chez les enfants séparés plus tardivement. C’est le repérage et/ou
l’évaluation de sa situation qui ont été tardifs.
3 - L’âge de l’admission
Ce tableau a une présentation particulière articulée autour de l’âge de 18 mois.
C’est l’âge déterminé dans l’étude de Francis Mouhot (2003), l’âge avant lequel la
séparation protectrice est statistiquement la plus favorable pour le
développement ultérieur de l’enfant. Dans la prochaine enquête il conviendra de
recueillir également l’âge de la séparation protectrice, qui précède l’âge
d’admission à l’UAFT/Enfants. Le sous-groupe 19-35 mois englobera forcément la
majorité des patients qui ont été distanciés de leurs parents en difficulté avant
l’âge de 18 mois. C’est pourquoi il pourrait être rapproché des 3 sous-groupes 0-
18 mois. Les bébés protégés avant l’âge de 18 mois, même s’ils ont été
psychiquement affectés par leurs expériences pathogènes précoces, ont des
troubles moins fixés et grâce à une séparation rendue thérapeutique (accueil
familial avec soin) ils évolueront ensuite statistiquement plus rarement vers une
psychopathologie pédopsychiatrique avérée. Pour les patients protégés plus
tardivement (3-8 ans) et qui souffrent déjà de troubles pédopsychiatriques
installés, l’admission et le soin en accueil familial thérapeutique permettent
d’infléchir très favorablement leur développement psychique péjoratif, tendent
à réduire leurs troubles et favorisent une meilleure insertion dans une vie sociale
autonome, mais statistiquement ils garderont les séquelles manifestes dans leur
psychisme.
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4 Mesure de protection concomitante avec la séparation thérapeutique
5 Autres paramètres
Conclusion
1/ La lecture de ces résultats incite les équipes de notre établissement à
œuvrer, dans le réseau de leurs partenaires (PMI, Maternité, Pédiatrie,
Pédopsychiatrie, Protection de l’enfance, Tribunal pour enfants), pour permettre,
quand c’est possible, une admission plus précoce en soin, afin de limiter
l’installation d’une psychopathologie grave chez l’enfant dans les cas où, malgré
l’aide adaptée, persiste une dysparentalité sévère et durable de l’environnement
familial.
2/ En cas d’admission à l’âge très précoce (avant 18 mois), si on est attentif et
formé, on s’aperçoit relativement facilement de l’importance des troubles
psychiques précoces. L’Axe I bébé est d’une grande utilité pur objectiver l’état
du bébé.
Rien ne permet d’affirmer que ces bébé présentent pas ou peu de troubles. Les
troubles psychique constitués sont impossibles à cet âge.
3/ Pour y voir plus claire on pourrait faire la différence entre :
INDICATION de soin selon la nature du dispositif (organisation, projet
médical de l’unité autisme, adolescents, classiques)
BESOIN de soin situation du point de vue de l’enfant
OBJECTIF de soin nature d’action soignante (préventive curative, étayage )
4/ Un enfant séparé même un bébé- présente toujours des troubles psychiques,
quel que soit le type de dispositif d’accueil familial qui le prend en charge.
Tout type de dispositif d’accueil familial doit comporter une dimension
intrinsèque de soin psychique.
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