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6ème congrès du GREPFA France, Annecy (15-16 mai 2003) 1
A. Almosnino. La thérapie multifamiliale (TMF)
Anne ALMOSNINO
Psychologue clinicienne, psychothérapeute familiale
Centre de Santé Mentale MGEN, Centre de thérapie familiale MONCEAU
La thérapie multifamiliale (TMF)
La thérapie multifamiliale (TMF) est une méthode thérapeutique spécifique regroupant
plusieurs familles ensemble dont un ou plusieurs membres présentent des symptômes tels que
ceux des schizophrénies, des conduites toxicomaniaques, des troubles de la conduite
alimentaire, des violences domestiques ou encore des dysfonctionnements graves.
La TMF se réfère le plus souvent aux concepts fondamentaux de la théorie écosystémique.
Cependant, dans le champ des pratiques cliniques multifamiliales, nous observons des concepts
et des méthodes inspirés d'autres courants majeurs de la psychiatrie (modèle
psychanalytique, modèle cognitivo-comportemental, modèle structural, modèle stratégique,
modèle transgénérationnnel, contextuels, modèles issus de la dynamique des groupes). La
particularité de la TMF est la rencontre d'un système familial avec d'autres systèmes
familiaux en présence de thérapeutes.
L'utilité de la TMF est désormais attestée par maintes expériences cliniques comparées à
l'absence de thérapie familiale ou de thérapie familiale individuelle, et par de nombreuses
publications scientifiques. (Salem et al., 1985 ; S, 2000)
La TMF a inspiré d'autres contextes : sanitaire, social, éducatif et associatif. Différentes
approches se sont développées : la Thérapie MultiFamille (TMF), le Groupe Mutifamilial
(GMF), la Consultation MultiFamiliale (CMF), les Entretiens Multifamiliaux, la Thérapie Sociale
MultiFamiliale (TSM) etc.
La présentation qui suit n'est pas exhaustive de l'ensemble des pratiques expérimentées ou
actuelles.
1. Historique et modèles théoriques
La thérapie multifamiliale est née dans des unités de soins fréquentées presque
exclusivement par des patients schizophréniques. Comme les premiers psychotropes, son
efficacité a été remarquée grâce à un concours accidentel de circonstance. Le clinicien Péter
Laqueur a été un des pionniers de cette approche. En 1951, à l'occasion d'une recherche sur le
coma insulinique à l'hôpital d'Etat Greedmoor du Queens à New York (Laqueur et Laburt,
1964), il a commencé à constituer un groupe de 17 patients schizophrènes en cure d'insuline
et de leurs familles. Il décrivait ceci : « d'un côté, les familles se fâchaient lorsque le
médecin ne parlait qu'aux patients, trouvant qu'il les privait de la compréhension de leur
famille ; les patients se fâchaient à leur tour lorsqu'il parlait avec les familles qui leur
semblaient alors complices de l'autorité établie ». Laqueur a donc décidé de les réunir tous
pour leur expliquer le déroulement du traitement Le travail s 'est développé pour aboutir à
des rencontres hebdomadaires avec le thérapeute tentant de faire apparaître les émotions,
de montrer les alliances intra-familiales, de souligner les dénominateurs communs entre les
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diverses expériences familiales. L'efficacité de ces rencontres se fonde selon Laqueur
(1979), sur un processus « d'apprentissage par analogie ». Simultanément, Detre et ses
collègues de Yale ont constitué un GMF pour résoudre un conflit entre patients
psychiatriques, leurs familles et travailleurs sociaux (Detre, Sayer, Norton et Lewis, 1961).
Ils ont tous deux été surpris par les résultats positifs quant à l'évolution symptomatologique
des patients, mais aussi l'évolution des familles. Leurs observations n'étaient guère
conceptualisées au début et sans lien avec les théories systémiques sur la schizophrénie
développées par Jackson, Ackerman, Bowen, Bateson, Wynne, Lidz, Haley.
Plus tard dans les années 1955, au Family Center de Georgetown (Washington DC), Murray
Bowen (1978), systémicien, et son équipe instaurent des thérapies multifamiliales et
multiconjugales de caractère pédagogique, appliquées parallèlement à une thérapie de famille
classique.
Plus près de nous, en 1976, à l'Université de Temple à Philadelphie, James Framo (1979),
s'inscrivant dans le courant intergénérationnel, crée la thérapie multiconjugale centrée sur
les familles d'origine. Il n'hésite pas à recevoir plusieurs couples ensemble et les membres de
leurs familles d'origine. En 1982, à Boston, Norman Paul spécialiste de l'approche systémique
du deuil et de la psychose avait mis au point, avec l'aide d'un prêtre, des séances
multifamiliales pour héroïnomanes qui se déroulaient dans une église, devant un cercueil vide
destiné à recevoir la dépouille du toxicomane " promis à une mort prochaine ".
Parallèlement, dans les années 60 le modèle psycho-éducadif prend de l'ampleur dans les pays
anglo-saxons et en Europe. En 1962, à Londres, Brown développe l'approche de la Prise en
charge Familiale Comportementale (PFC). Dans un premier temps, cette pratique s'adresse
aux familles dont un des membres est schizophrène, puis s'étend à d'autres pathologies
comme les troubles de l'humeur, les Troubles de la Conduite Alimentaire. Ces groupes
familiaux ont pour objectif de faire diminuer le niveau d'Emotion Exprimée des familles, de
modifier les habitudes de communication intrafamililale, de mettre en place de nouvelles
stratégies d'adaptation et de résolution de problème.
Repris par les recherches de Vaughn et Leff (1976), l'idée de diminuer le niveau d'Emotion
Exprimée au sein des famille pour éviter les rechutes et les hospitalisations des patients
schizophrènes va s'étendre à de nombreux protocoles de ce type.
En 1980, sous l'influence des approches psychoéducatives, apparaissent des groupes
multifamiliaux comme ceux de lan Falloon (1985), Robert Paul Liberman au Québec (1985) et
William R. McFarlane à l'Institut Psychiatrique de l'Etat de New York (McFarlane et al., 1995
; McFarlane, 2002). Aujourd'hui, en France, et dans les pays francophone ces pratiques se
sont considérablement développées.
Jorge Garcia Badaracco, dans les années 1985, à l'hôpital public de Buenos Aires, met en
place des groupes multifamiliaux et conceptualise la psychanalyse multifamiliale.
À la fin des années 1970 en France, dans l'élan de la psychothérapie institutionnelle,
Woodbury tente de mettre en place des TMF dans les institutions de soins du XIIIème
Arrondissement de Paris et Claude Leroy à l'Institut Marcel Rivière.
Jean-Claude Benoit au C.H.S de Villejuif, en 1980 expérimente un groupe de rencontre
multifamiliale dans un pavillon de malades mentaux chroniques qu'il définit comme des
entretiens collectifs familio-systémiques. Il observe que ces rencontres permettent de
faciliter un processus de déchronicisation, chacun des sous-systèmes concernés, familles,
malades, personnels soignants acquièrant plus d'autonomie réciproque (Benoit et al., 1980).
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2. Le cadre et les techniques thérapeutiques
Les cadres et techniques thérapeutiques des TMF sont divers selon les contextes (sanitaire,
social, associatif) et les modèles théoriques sous-jacents ces pratiques dans lesquels ils
s'exercent. Quel que soit le champ dans lequel s'inscrivent les groupes multifamiliaux, nous
retrouvons souvent les mêmes cadres structurel et fonctionnel, mais les objectifs sont
différents. Ils durent environ 2 heures, au rythme d'une séance tous les quinze jours. Ils
sont constitués de 4 à 5 familles en moyenne, et animés par deux thérapeutes en général.
Dans le champ hospitalier se développent depuis quelques années en France, des groupes
multifamiliaux psychoéducationnels. Les visées de ces protocoles d'intervention inspirées par
des techniques cognitivo-comportementales, destinés aux proches des sujets schizophrènes
essentiellement, sont les suivantes : une volonté d'écoute et de soutien, un objectif
pédagogique d'information sur la maladie, un apprentissage systématique d'habiletés visant à
l'obtention d'une meilleure communication intra-familiale et d'une résolution plus efficace de
problèmes quotidiens. Nous renvoyons le lecteur au chapitre de ce livre : « l'approche
psychoéducative de la famille » de Olivier Chambon, Guy M. Deleu et Michel Marie-Cardine.
Depuis les années 1990, à la clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale (CMME) du
Centre Hospitalier Sainte Anne, existent des groupes de familles de sujets adultes
présentant un trouble du comportement alimentaire. Deux types de groupe sont proposés : un
groupe fermé de cinq séances d'informations à visée psychoéducative, suivi de groupes
ouverts d'expression centrés sur les interactions émotionnelles entre la famille et leurs
proches. Ce dernier groupe s'inspire des techniques de résolution de problème et d'aide à la
communication, associées à une approche analytique dans l'étude de la relation parents-
enfants (Criquillion-Doublet et al., 2002).
Dans le champ de la réhabilitation psychosociale, en 1996, Marc Habib en collaboration avec
Anne Almosnino crée un groupe multifamilial pour les hôpitaux de jour parisiens de la Mutuelle
Générale de l'Education Nationale (MGEN). Ce groupe s'inscrit dans la tradition des modèles
écosystémiques (contextuel, structural, constructiviste, transgénérationnel). Ces praticiens
mentionnent que l'objectif de ce type de groupe est de permettre aux familles et aux
patients d'installer un espace de réflexion et de parole afin de trouver une orientation, une
direction face aux solutions (sanitaires et sociales) proposées. Au travers de l'écoute des
témoignages respectifs des familles, dans une dynamique de réflexivité, les familles peuvent
donner un sens à la crise qu'elles traversent et réamorcer un processus temporel permettant
d'entrevoir un projet. Ces groupes multifamiliaux proposent l'idée qu'il est nécessaire de
passer d'une dynamique de soutien à une dynamique thérapeutique pour qu'une famille puisse
bénéficier d'un changement singulier. Le rôle du groupe multifamilial (via le thérapeute) n'est
donc pas celui du seul pourvoyeur d'informations, mais celui qui active la circulation de
l'information pour que les familles puissent trouver ou retrouver elles-mêmes leurs propres
compétences pour résoudre les problèmes qu'elles se posent.
Les thérapeutes activent en séance les processus de métacommunication au travers des
questions circulaires, invitant les participants à exprimer leurs émotions, leurs constructions.
L'application du principe d'interaction circulaire entre les thérapeutes et les différents
membres du groupe donne d'emblée une dimension thérapeutique que les techniques linéaires
de cause à effet ne peuvent jamais permettre, plaçant le patient dans une position active
(Almosnino et al., 1999).
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En 1999, au Centre de Thérapie Familiale Monceau à Paris, Denis Vallée et Anne Almosnino
créent une consultation multifamiliale écosystémique. Celle-ci regroupe des familles
incomplètes, éclatées, dispersées, des parents esseulés par leurs enfants en errance
pathologique, des pères ou des mères seuls, des familles recomposées, des frères et des
sœurs, tous proches de personnes présentant de graves troubles psychologiques,
psychiatriques et relationnels. Ils observent que ces consultations sont des espaces de
réflexion pour tenter de réamorcer les propres ressources et compétences de chacun. Dans
une dynamique conversationnelle, la CMF permet de penser à plusieurs et d'expérimenter
d'autres patterns communicationnels interpersonnels, à travers les expériences émotionnelles
partagées. L'originalité de leur approche s'appuie sur le fait que chaque séance est constituée
d'un groupe plus ou moins différent dans sa composition et sa problématique.
Aussi, la CMF peut être unique, et les thérapeutes doivent s'appuyer sur le potentiel de la
situation pour le faire jouer en la faveur de chaque participant.
Dans le champ de l'institution scolaire, nous pouvons citer l'expérience de la Thérapie Sociale
Multifamiliale (TSM), élaborée par Mohammed El Farricha (2001), psychologue, systémicien, à
Villeurbanne. En collaboration avec des co-thérapeutes, une orthophoniste et une assistante
sociale dans le cadre du CMP, ils organisent des rencontres entre des familles et leurs
enfants ayant des difficultés scolaires ou troubles du comportement. Ils observent que la
TSM associe et croise deux dimensions complémentaires : psychologique et sociale, intra-
psychique et interpersonnelle, famille et réseau social. Ils notent que la TSM permet par le
jeu des réorganisations psychologiques et relationnelles, l'utilisation des auto-solutions
familiales aux problèmes scolaires.
3. Les thèmes récurrents
Dans les approches psychoéducationnelles, le thème est imposé par les thérapeutes. Pour les
autres approches, la dimension conversationnelle de la dynamique des groupes fait émerger
divers thèmes.
Les questions sur l'étiologie de la maladie et les constructions fantasmatiques ou culturelles
qui l'accompagnent sont souvent au premier plan de ces rencontres. Les familles, les patients
expriment, décrivent les symptômes, les circonstances d'apparition, les conséquences
relationnelles, et s'informent des conduites à tenir.
Souvent les familles expriment leurs difficultés à comprendre la diversité des offres de soins
en santé mentale qui est à la fois une diversité des pratiques, des statuts des intervenants,
des approches théoriques sous tendant la clinique.
Un thème fréquent est le sentiment douloureux d'une culpabilisation des parents par le
personnel soignant quant à la maladie de leur enfant. Les traitements médicamenteux et
psychothérapiques sont souvent évoqués. Ce sujet est l'objet de représentations
fantasmatiques très fortes et ancrées dans des croyances familiales très prégnantes. Dans le
contexte de la TMF se révèle très rapidement que dans le rapport aux soins se jouent des
conflits d'un tout autre ordre.
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4. Spécificité des mécanismes et processus de la TMF
Garcia Badaracco (1999) décrit ces groupes comme une matrice thérapeutique qui se
comporte comme un continent des composants les plus malades et des moments les plus
régressifs des patients. Il observe que dans la relation transférentielle avec le patient
psychotique la relation thérapeutique s'appauvrit. L'intérêt des T.M.F, permet de générer des
climats psychologiques où la vie en communauté, la capacité de penser, la résolution de
conflits, et l'apprentissage réciproque sont facilités par les processus de désidentification
des interdépendances pathogènes.
Marc Habib et Anne Almosnino (1999) observent les différents niveaux du système
thérapeutique des TMF. Le niveau intra-familial est activé au travers de l'expression des
perceptions singulières de chacun des membres d'une même famille quant aux conséquences
personnelles de l'émergence de la maladie de leur proche. L'écoute respective à ce niveau,
fait apparaître l'idée que la maladie de leur proche est une pathologie de la relation. Le niveau
inter familial est révélé par les processus de réflexivité, les mécanismes d'identification
projective, par les phénomènes comparatifs inter familiaux. Les familles se confrontent aux
constructions des autres familles, ouvrant ainsi à des lectures nouvelles des situations
qu'elles rencontrent. Elles échangent leurs expériences, les ressources et compétences
qu'elles ont activées pendant les crises. Ainsi, le partage de leurs similitudes favorise
l'émergence d'une grande cohésion dans le groupe, sortent les familles de leur isolement,
dédramatisent les situations et réinscrivent les souffrances dans une temporalité. Le
contexte de la TMF établit ainsi un compromis en ne permettant pas d'alliances secrètes
puisque tous les interlocuteurs concernés sont présents. Par le jeu des comparaisons inter
familiales émergent les comparaisons intergénérationnelles, révélant lors des recadrages
certains mythes familiaux.
G. Salem (2001) observe quatre leviers d'action identifiables en quatre mots-clefs:
exposition, confrontation, légitimation, apprentissage. Le mot exposition signifie présenter en
ordre un ensemble de faits, impliquant d'exporter la problématique et sa souffrance vers
l'extérieur, de "l'exterritorialité" hors du champ intimiste du Moi. En TMF, l'exposition est
encore plus accentuée, puisque l'espace où elle se produit dépasse complètement le champ
intime du Moi ou de la famille, pour devenir un espace social, sorte d'agora dans laquelle
plusieurs familles sont invitées à exposer leurs dilemmes devant le(s) thérapeute(s) et les
autres familles. La confrontation signifie mettre en présence (des personnes) pour comparer
leurs affirmations. Ce processus en TMF est plus riche, plus dense, plus complexe, du simple
fait de la multiplication des points de vue, permettant la rencontre de différents types de
constellations familiales, avec leurs misères, leurs ressources, leurs différences, leurs
similitudes. La légitimation relève de la dimension éthique des relations humaines, et en
particulier des relations familiales. Ce mécanisme est amplifié par la présence d'un jury
exceptionnel (autres familles et thérapeutes). De ce contexte émergent des effets
rédempteurs et libérateurs pour chaque famille. L'apprentissage relève essentiellement de la
mimésis, autrement dit des mécanismes d'identification et de modeling activés lors de
l'exposition, de la confrontation et de la légitimation. Chaque famille se compare aux autres
familles non seulement dans l'identification des problèmes, mais dans la façon de les résoudre
et d'innover leur style de solutions (problem solving).
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Conclusion
Gérard Salem (1985) et son équipe de Lausanne ont relevé à partir des différentes études
sur les effets des TMF, que la TMF permet une diminution des rechutes psychotiques, une
amélioration du contact social, un meilleur investissement de l'activité occupationnelle, une
atténuation des altérations cognitives, et une meilleure qualité de vie globale.
Pourtant, remarque Marc Habib, si les différentes approches en TMF véhiculent l'idée de
préserver et d'accroître la cohérence et la qualité des soins des malades, en lien avec leur
environnement familial, leurs développements se révèlent paradoxalement très faibles. M.
Habib énoncent plusieurs hypothèses : travailler en collaboration avec les familles finit par
faire émerger les dysfonctionnements institutionnels ; confronte de façon complexe les
loyautés invisibles du patient à l'égard des valeurs de sa famille et celles de son institution,
et complexifie le travail dans le sens où de plus en plus les familles prennent une place "
d'usagers " bien informés, partenaires actifs du champ de la santé.
La TMF est proposée comme un espace entre le réseau du patient et les équipes de soins. La
TSM est également à la charnière entre l'enfant, son réseau éducatif et familial. Nous
pouvons entrevoir que la difficulté des pratiques de TMF ou de TSM est qu'elle ouvre aux
pratiques de thérapies de réseau et à leurs complexités.
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